Son, por tanto, los más vulnerables a la fragmentación y a la falta de coordinación de los servicios asistenciales y entre los sectores sanitario y social. Buena parte de ellos son domiciliarios y son grandes consumidores de recursos, en particular, de los más costosos, los hospitales. Paradójicamente, su atención actual es episódica, fragmentada, con un seguimiento poco organizado y “navegan sin control” por el sistema sanitario con graves consecuencias tanto en la calidad de la atención recibida como para la sostenibilidad del sistema.
La respuesta en la C. Valenciana se ha concretado en el diseño y puesta en marcha de un modelo específico de atención que dé un abordaje integral a las necesidades biopsicosociales de los casos complejos, bajo los siguientes principios:
- Búsqueda activa.
- Máxima individualización en la valoración y en la atención del caso.
- Máxima resolución de problemas en el ámbito comunitario.
- Seguimiento permanente y a largo plazo.
- Respuesta rápida ante cambios de situación.
- Continuidad informativa y asistencial en las transiciones.
- Reorganización de los recursos, donde los agentes domiciliarios son los más directa y profundamente implicados.
- Nueva oferta de servicios enfermeros: enfermeras gestoras de casos.
- Nuevas formas de atención: grupal y a distancia.
- Nuevo “cliente” del sistema: el cuidador.
- Desarrollo de tecnologías de la información y la comunicación.
Como resultados, en 2013, 13 EGCH han gestionado 4.330 ingresos (1.467 paliativos) en hospital o UHD; han planificado el alta de 8.412 pacientes (2.761 paliativos) y han incluido en programa de seguimiento telefónico a 1.290 pacientes (645 paliativos).
Por su parte, 27 EGCC han captado 5.721 nuevos pacientes de los que, tras su valoración, 3.415 han sido incluidos en programa de gestión de casos complejos: 2.265 no paliativos y 1.150 paliativos. Por otro lado, han incluido 723 nuevos cuidadores en programa de intervención y realizado 17 talleres con 228 participantes.