Maria Eulàlia Juvé es responsable corporativa de enfermería del Institut Català de la Salut (ICS), donde está trabajando en un proyecto denominado SIMETRICS que pretende identificar el impacto de la prestación de los cuidados enfermeros en los resultados de salud y en los resultados clínicos de los pacientes. Además, es autora de la terminología ATIC, un lenguaje estandarizado del cuidado empleado en los hospitales del ICS.
Maria Eulàlia Juvé cumple en enero de 2016 su primer año como responsable corporativa de enfermería del Institut Català de la Salut (ICS), el principal proveedor sanitario en Cataluña, con ocho hospitales y 280 equipos de atención primaria. Como enfermera gestora, lleva diez años en esta institución, desempeñando funciones de coordinación de enfermería de hospitales, primero, y posteriormente como adjunta a dirección. La cronicidad, la accesibilidad, el terciarismo, las urgencias y la sostenibilidad son las cinco líneas estratégicas de la Dirección Asistencial del ICS, que en enfermería se traducen en el programa SIMETRICS, con tres ejes de actuación: ámbitos de responsabilidad enfermera y de corresponsabilidad entre enfermeros y médicos, servicios enfermeros y su impacto en los resultados y, por último, el contexto organizativo y normativo en el que se prestan estos servicios. Sobre todo ello hemos hablado con Eulàlia Juvé.
Exactamente, ¿qué estáis trabajando en relación con los ámbitos de responsabilidad enfermera?
Estamos profundizando en la ordenación normativa y organizativa, la definición de perfiles, los ámbitos de responsabilidad y corresponsabilidad de la enfermería, las competencias y las especialidades… Entre 2006 y 2009, ya trabajamos en un proyecto con los hospitales, denominado COM-VA, para definir y evaluar las competencias de las enfermeras asistenciales. Ahora estamos actualizándolo, y también en el ámbito de la Atención Primaria, porque en estos años se han producido cambios significativos. De esto se deriva, por ejemplo, la actualización de los temarios de las oposiciones, ya que los contenidos están estructurados en base a esos ámbitos de responsabilidad. Como organización, debemos ser capaces de diferenciar los ámbitos de responsabilidad de la enfermera generalista y los de las futuras enfermeras especialistas. Es un ejercicio que estratégicamente, a nivel directivo y de los profesionales asistenciales es positivo realizar, porque hay opiniones muy diversas.
El impacto de los cuidados
“Todo el trabajo que estamos realizando en el Instituto Catalán de la Salud está orientado a identificar el impacto de la prestación de los cuidados enfermeros en los resultados de salud y en los resultados clínicos de los pacientes”.
¿Cómo planteáis la simetría entre enfermeras y médicos?
Queremos avanzar en una práctica cada vez más simétrica entre enfermeras y médicos, eliminando la asimetría que en muchas ocasiones existe debido más a cuestiones culturales e históricas que a otras razones. Es una línea de trabajo de largo recorrido. El antiguo estatuto marco, de 1973, contenía expresiones como “la enfermera, bajo la supervisión del médico…” Establecía una relación jerárquica entre médicos y enfermeras y esto impregna el ideario de todos, porque han crecido y se han formado como profesionales bajo esta idea. Han pasado muchos años desde entonces. Estamos trabajando las cuestiones asistenciales de colaboración y ordenación de los ámbitos de responsabilidad y de corresponsabilidad entre médicos y enfermeras. Tenemos aquí cuestiones como la atención enfermera en lo que serían visitas urgentes en atención primaria o el triaje avanzado, la enfermería de anestesia… Como empresa sanitaria pública, vamos a ver, dentro del marco legal, cómo podemos ir dando pasos para avanzar en todo esto… Desde la dirección del ICS hay una voluntad de seguir en esta línea, porque tiene un gran impacto potencial sobre la atención que reciben los pacientes. Aún no lo hemos podido demostrar o evidenciar mediante estudios científicos, pero todo el mundo sabe que hay otros sistemas en el mundo donde las enfermeras han alcanzado en este sentido, una mayor autonomía, y esto ha sido bueno para los pacientes y positivo para el sistema sanitario, para su sostenibilidad.
El segundo ámbito es la seguridad clínica y de prestación de cuidados, ¿qué planteáis?
Estamos tan rodeados de tecnología que a veces se olvidan cuestiones que son esenciales y que es bueno también recuperar periódicamente y volver a poner en valor. Las enfermeras, y las auxiliares de enfermería, realizan muchas acciones e intervenciones cuidadoras cada día. En los hospitales hay que ahondar en la línea de la prevención del deterioro agudo de los enfermos y de complicaciones evitables, sin olvidar los elementos esenciales del cuidado. Por otro lado, estamos avanzando en otros temas como la atención y el seguimiento al paciente crónico, ya no desde la perspectiva clásica, sino que en atención primaria las enfermeras están adquiriendo cada vez más responsabilidad en la atención a los pacientes crónicos en todo lo que hace referencia a la promoción de la autonomía de los pacientes y cuidadores.
En Atención Primaria, ¿cuál ha sido el resultado de programas como la visita urgente de la enfermera? ¿En qué consiste?
Esta iniciativa se puso en marcha hace unos años bajo la denominación de “Gestión de la demanda aguda”. Creo que es mejor llamar a las cosas por su nombre y de hecho lo que se está haciendo en estos casos es prestación de un servicio, no gestión; prestaciones en forma de visitas enfermeras a personas con dolencias o problemas de salud leves que suelen autolimitarse. Está implantado en todos los centros de Atención Primaria. Contamos con unos protocolos consensuados con médicos y farmacéuticos. El profesional valora al paciente, identifica el problema, planifica y prescribe los cuidados o los productos necesarios, y evalúa aquellos casos que requieren ser derivados al médico de familia u otro especialista. En este momento estamos actualizando el concepto y los protocolos.
¿Cómo estáis trabajando la metodología enfermera?
En el ámbito hospitalario, desde hace aproximadamente diez años empezamos un programa de armonización de estándares de cuidados, que acompañó a la implantación de la historia clínica electrónica, con el que trabajan todos nuestros hospitales. Hay unas prestaciones enfermeras y una representación del proceso de atención de enfermería. Nosotros trabajamos bajo la premisa de que el proceso de enfermería no es un proceso lineal, sino circular. Es decir, valoras, diagnosticas, planificas, ejecutas y vuelves a valorar. La evaluación y la valoración, en esta idea circular, es algo que habitualmente todas las enfermeras hacen y que, a lo mejor, no registraban, pero la forma de pensar de la mayoría de nosotras es ésa: veo al paciente, veo lo que le ocurre, veo lo que le tengo que hacer, lo hago y vuelvo a valorarlo para comprobar si lo que le he hecho ha ido bien o no. Bajo esta premisa trabajamos la idea de la metodología. En estos momentos, en el programa de armonización de estándares de cuidados tenemos más de 700 planes de cuidados estandarizados, elaborados y operativos, en función de los motivos del ingreso o de atención, tanto para pacientes adultos como pediátricos. En los hospitales no estamos utilizando NANDA, NOC, NIC, sino una terminología de interfase que yo desarrollé. De hecho, mi tesis doctoral es la validación de sus propiedades psicométricas. Es un lenguaje estandarizado, pero no tiene un nivel de abstracción tan elevado como las clasificaciones NANDA, NOC, NIC, sino que es más próximo al lenguaje natural de los profesionales. Esto ha sido muy facilitador. Nosotros lo estamos utilizando en los ocho hospitales y está funcionando. También lo emplean en otros centros sanitarios catalanes, que se han adherido al proyecto. En Atención Primaria no lo utilizan, porque el sistema de historia clínica electrónica se implantó casi diez años antes, con lo que introdujeron la NANDA, NOC, NIC. Ahora, dentro del proyecto SIMETRICS hemos puesto sobre la mesa el debate de si continuamos con este esquema y modelo de planes de cuidados o si damos un paso adelante y lo cambiamos. También tenemos que evaluar la experiencia en los hospitales. Llevamos casi una década con el programa de armonización de estándares, de implantación de los planes de cuidados y es bueno debatir cuál es la visión de futuro a medio plazo, por dónde hay que avanzar y qué hay que mejorar. No es tanto el sistema informático, sino el modelo de prestación de cuidados, hacia dónde hay que ir, cuáles son las ventajas y los inconvenientes.
“Nosotros trabajamos con la premisa de que el proceso de enfermería no es lineal sino circular. Es decir, valoras, diagnosticas, planificas, ejecutas y vuelves a valorar según los resultados obtenidos”.
En este sentido, ¿contáis con algún sistema para medir el impacto de los cuidados?
De hecho, vinculado con el programa de armonización de estándares de cuidados, las enfermeras trabajan en todos los hospitales con planes de cuidados estandarizados que luego, evidentemente, adecúan a la situación específica de cada paciente. Inicialmente, parten de la base de un plan de cuidados estandarizado, por motivo de atención, por motivo de ingreso… En este momento ya disponemos de un número muy considerable de indicadores de resultados sensibles a la práctica enfermera. No sólo los clásicos, como las úlceras por presión o las caídas. Todo esto aún tiene que madurar, pero además de la historia clínica de cada paciente, es importante el hecho de poder disponer de los datos de todos los usuarios que atendemos en el ICS, alrededor de 200.000 episodios de hospitalización anuales. Ahí empiezas a ver el impacto. Nuestro objetivo no era sólo la implementación de una metodología y un lenguaje para estandarizar los planes de cuidados, sino también era que, al final, los registros que las enfermeras están haciendo en el cuidado de los pacientes, de forma anónima, evidentemente, pudieran agregarse de manera global a nivel de todo el ICS, de cada centro y de cada unidad, más allá de los registros clásicos sobre úlceras o caídas. Ahí tenemos cuestiones como episodios de pacientes con sujeciones mecánicas, pacientes que están recibiendo vigilancia intensiva, etc. Este modelo tiene cuatro líneas: indicadores y datos de actividad, de seguridad, de calidad y de productividad. Tenemos mucho por hacer, también en Atención Primaria, para evidenciar toda la atención comunitaria. Ahí es donde estamos trabajando.
¿En qué consiste la terminología ATIC de la que eres autora?
ATIC es un vocabulario estandarizado pero no tiene un nivel de abstracción tan elevado como las clasificaciones NANDA, NOC, NIC, sino que es más próximo al lenguaje natural de los profesionales. Es fruto de mi inquietud acerca de la necesidad de disponer de un lenguaje que diera respuesta a la representación sistematizada de los conceptos que las enfermeras manejan en su práctica asistencial. Precisamente por ello, no es una clasificación ni tiene una estructura taxonómica. Es un vocabulario de interfase, lo que implica el puente entre el lenguaje natural y su sistematización. ATIC es una alternativa práctica a las clasificaciones enfermeras, lo cual no les resta importancia, sencillamente cada sistema de lenguaje sirve un objetivo distinto. Es la primera terminología de este tipo validada y espero que muy pronto su publicación vea la luz.
Desarrollo enfermero, a pesar de las dificultades
A pesar de todo lo conseguido por la enfermería en los últimos años, Eulàlia Juvé considera que aún queda mucho por hacer. “Aquí y en todos lados. En cada comunidad autónoma han avanzado en distintos temas: la prescripción en Andalucía, el papel de la enfermera de anestesia o en el triaje en otras… A nivel de todo el país hay mucho movimiento, lo que pasa es que las enfermeras tendemos a ser silenciosas en nuestro trabajo. Cuando trabajamos con los pacientes no hacemos mucho ruido y cuando desarrollamos proyectos también somos muy discretas, muy modestas. Esto no es una crítica, creo que está bien, pero es importante hacer notar que hay mucho movimiento, a pesar de todas las dificultades, de la época que nos ha tocado y nos toca vivir, de grandes temas económicos y sociales, etc. Creo que las enfermeras están en marcha y no han dejado de estarlo nunca”, afirma la responsable corporativa de enfermería del ICS.