Texto: Antonio A. Arribas Cachá. Departamento de Metodología de FUDEN
El diagnóstico de enfermería constituye un juicio clínico que formula el profesional de enfermería en relación a problemas de salud dentro de su marco de competencia, lo que significa que es el resultado final de un proceso de razonamiento lógico, que fundamenta la solidez y confianza del diagnóstico de enfermería. En este caso, el proceso de razonamiento lógico es el razonamiento clínico.
En el caso del establecimiento de un juicio clínico en forma de diagnóstico, el razonamiento clínico se desarrolla a través del proceso de valoración, enfocado hacia la determinación de los diagnósticos dentro de la competencia de cada profesional.
En cuanto a su desarrollo, existen dos modelos básicos de razonamiento clínico: el modelo analítico y el no analítico. La aplicación de estos dos modelos permite establecer la existencia de dos métodos de establecimiento de diagnósticos de enfermería fundamentados:
-A través de planes de cuidados personalizados, mediante el desarrollo de un proceso de valoración enfermera como razonamiento clínico analítico.
-A través de planes de cuidados estandarizados, mediante el desarrollo de un proceso de valoración enfermera como razonamiento clínico no analítico.
–Valoración enfermera con razonamiento clínico analítico. Pretende conseguir el enunciado de diagnósticos fiables a partir del análisis de la información sanitaria aportada por las variables del cuidado, en cada caso y situación específica. Es el proceso de razonamiento empleado en el desarrollo de planes de cuidados personalizados, fundamentados en la existencia de un proceso de razonamiento clínico analítico hipotético-deductivo.
- La primera de las fases en el proceso de razonamiento clínico analítico está destinada a la determinación de los diagnósticos de enfermería compatibles con la situación clínica abordada, lo que supone el establecimiento de las hipótesis diagnósticas de dicha situación. Esta fase se desarrolla a partir de la valoración general o de cribado.
El análisis de la información sanitaria aportada por las variables del cuidado en la valoración general, permite determinar los diagnósticos de enfermería que pueden ser los causantes de la situación valorada, del conjunto total de diagnósticos de enfermería, estableciendo el filtro de opciones posibles.
Por este motivo, de cara a posibilitar la comparación de la información, es necesario que tanto la información sanitaria obtenida a través de la valoración, como la asociada con la presencia de cada diagnóstico, estén normalizadas.
Los diagnósticos de enfermería resultantes van a constituir el conjunto de opciones posibles sobre las que el profesional debe realizar la toma de decisiones para formular el juicio clínico final de la situación.
La valoración de enfermería que aporta la información sanitaria necesaria para el razonamiento analítico, es valoración enfermera general o de cribado, que se aplica en la práctica clínica a través de protocolos generales de valoración de enfermería.
En la elaboración de estos protocolos deductivos de valoración enfermera es necesario respetar dos aspectos básicos para que puedan cumplir los objetivos para los que están diseñados:
-Deben estar elaborados con variables del cuidado que permitan disponer de información sanitaria normalizada y relevante para los cuidados, que permita su comparación, facilite el seguimiento, favorezca la continuidad en la atención sanitaria programada y aporte información válida para la investigación.
-Las variables del cuidado deben aportar información sanitaria en relación a la situación de las manifestaciones clínicas asociadas con los diagnósticos de enfermería.
- La segunda fase de este proceso está destinada a la formulación del diagnóstico de enfermería definitivo. Este diagnóstico define la situación clínica abordada entre los diagnósticos compatibles, por lo que supone la confirmación de alguna de las hipótesis establecidas en la primera fase.
A través de un proceso de razonamiento deductivo se establece la información necesaria en cada uno de los diagnósticos determinados como compatibles para confirmar o descartar su formulación definitiva, realizando su obtención a través de la valoración enfermera focalizada.
– Valoración enfermera con razonamiento clínico “no analítico”. Pretende conseguir el enunciado de diagnósticos fiables a partir del análisis de la información aportada por las variables del cuidado que permita reconocer el patrón de actuación en situaciones anteriores similares, y por tanto aplicables a todas las situaciones con características análogas.
Es el proceso de razonamiento empleado en el desarrollo de planes de cuidados estandarizados, fundamentados en la existencia de un proceso de razonamiento clínico analítico inductivo. Se trata de un proceso de razonamiento inductivo ya que a partir de la información sanitaria particular de casos concretos, establece los diagnósticos de enfermería probables en general para todas las situaciones similares.
Hay que ser cauteloso a la hora de utilizar los diagnósticos médicos como base para la estandarización de los cuidados, ya que se puede caer en que todas las actuaciones de cuidados se enfoquen al tratamiento de la enfermedad, lo que supondría un grave problema para la enfermería, para el profesional y para el usuario, ya que puede perderse el enfoque global de atención a la persona.
La enfermedad es sólo uno de los condicionantes básicos de los cuidados de la persona; muy relevante, pero sólo uno de ellos, y no debe constituirse en el foco único de atención de los cuidados, sustituyendo a la persona como eje de los mismos.
Los profesionales de enfermería tratan las respuestas humanas a los problemas de salud y/o procesos vitales, por lo que los diagnósticos y la información necesaria están enfocados hacia la persona y su salud, mientras que el diagnóstico médico está enfocado hacia la enfermedad.
Es posible que existan relaciones entre algunos diagnósticos de enfermería y algunas enfermedades médicas; sin embargo, actualmente “no poseemos suficientes evidencias científicas para relacionar de forma definitiva todos los diagnósticos enfermeros con diagnósticos médicos concretos” (NANDA 2015-2017).
Fases del razonamiento clínico no analítico:
- La primera fase está destinada a la determinación de los diagnósticos de enfermería compatibles con la situación clínica actual, estableciendo las opciones diagnósticas posibles, lo que en el razonamiento analítico constituyen las hipótesis diagnósticas.
Esta fase se desarrolla, al igual que el razonamiento analítico, a partir de la valoración general o de cribado. La diferencia estriba en que en el razonamiento “no analítico” el análisis de la información está enfocado a determinar el patrón clínico de actuación o comportamiento aplicable a la situación analizada, a partir del cual poder establecer los diagnósticos compatibles en base a la experiencia en situaciones similares anteriores.
Los diagnósticos de enfermería compatibles se establecen por la experiencia de situaciones similares anteriores y constituyen el conjunto de opciones posibles sobre las que el profesional debe realizar la toma de decisiones para formular el juicio clínico diagnóstico final de la situación.
- La segunda fase está destinada a establecer el diagnóstico definitivo que constituye el juicio clínico final. El enunciado se establece entre los diagnósticos compatibles obtenidos en la fase anterior, lo que supone la elección de alguna de las hipótesis establecidas.
La elección de la opción definitiva se basará en el resultado obtenido en la ponderación de cada una de las opciones disponibles, que permita informar en términos de probabilidad relativa de cada una de ellas. El diagnóstico o diagnósticos seleccionados serán aquellas que mayor probabilidad de acierto dispongan.
La dificultad estriba en que es necesario establecer un sistema de ponderación para medir la probabilidad de cada opción diagnóstica, lo que pasa por establecer un sistema de adjudicación de valores a cada una de las manifestaciones clínicas asociadas con cada diagnóstico. Recordar en este sentido que las manifestaciones clínicas asociadas a la presencia de los diagnósticos constituyen las circunstancias que permiten detectar y confirmar la presencia de un diagnóstico.
Esto implica la necesidad de que tanto la información sanitaria obtenida para la determinación del patrón a través de valoración enfermera general o de cribado, como la información aportada por la valoración enfermera focalizada para establecer la probabilidad de cada uno de los diagnósticos compatibles, esté normalizada.
Los protocolos generales de valoración de enfermería deben estar formados por variables del cuidado que permitan la posterior ponderación de los resultados obtenidos.
