La valoración constituye la piedra angular sobre la que se asientan el resto de fases que componen la metodología enfermera. Esto supone la necesidad de que el profesional sea especialmente riguroso, estableciendo las pautas necesarias que permitan garantizar la seguridad y fiabilidad de los resultados obtenidos en la valoración.
La valoración enfermera está diseñada como un proceso en sí mismo, compuesto por una serie de actuaciones coordinadas. Es el resultado de una serie de pasos estratificados y coordinados, entre los que se encuentra la recopilación de información sanitaria, que compone un ciclo de calidad que garantiza resultados contrastados para “conocer la efectividad de los cuidados existentes en un momento determinado y su repercusión en el estado de salud”.
El término “valoración enfermera” no es equivalente a otros términos sanitarios con los que se confunde, como:
-Anamnesis: información proporcionada por el propio paciente durante una entrevista clínica.
-Examen físico.
-Antecedentes sanitarios.
Todas ellas forman parte de la valoración enfermera, pero ésta expresa una actuación más amplia, dado que su objetivo último es “establecer un juicio clínico fundamentado en información contrastada, sobre la efectividad de los cuidados de la persona, familia o comunidad en un momento determinado”.
El proceso de valoración enfermera precisa la realización de dos actuaciones básicas e imprescindibles que deben estar presentes:
-Obtención y recopilación de información, donde estarían localizadas las actuaciones definidas en la anamnesis, examen físico, antecedentes sanitarios, etc.
-Análisis de la información sanitaria, como paso imprescindible para la emisión de un juicio clínico.
Dado que el juicio clínico que precisa emitir la valoración enfermera es en relación a la efectividad de los cuidados, la simple presencia de problemas de salud o limitaciones funcionales en la persona no es motivo para la emisión de forma directa de un juicio negativo o inefectivo, como sucede cuando se valora desde el punto
de vista de la enfermedad, sino que precisa del análisis de las demandas de cuidados existentes y su respuesta.
Por tanto, no se debe confundir el término valoración enfermera, y lo que representa, con la valoración que puede realizar el profesional para conocer el estado de un determinado tema sanitario, a través de información contrastada (p. ej. prevención ca. colorrectal).
Se trata de un proceso autónomo concebido como proceso completo de calidad en el que están presentes las siguientes características:
– “Independiente”. Tiene estructura y contenidos propios.
– “Planificado”. Pensado y meditado, no es improvisado.
– “Sistemático”. Requiere el seguimiento de un método y unas normas en su realización.
– “Continuo”. Comienza cuando la persona entra en contacto con el sistema de cuidados enfermeros y se mantiene a lo largo de todo el tiempo que hace uso de ellos.
– “Deliberado”. Precisa de una actitud reflexiva, consciente y con un objetivo por parte de la persona que la realiza.
Este proceso de la valoración enfermera dispone de una estructura coordinada diseñada para su desarrollo y de contenidos contrastados para su utilización en cada uno de los apartados definidos en su estructura.
| HERRAMIENTAS Y TÉCNICAS SANITARIAS PARA LA VALORACIÓN ENFERMERA Ficha de valoración enfermera nº 4 (I) |
Concepto y descripción
Resultado de la medición de la masa corporal de un individuo a través de una herramienta verificada para tal función.
Teniendo en cuenta que el peso se define como la fuerza que ejerce la masa de un cuerpo, y que en el caso del peso corporal esta fuerza es un valor constante al tratarse de la gravedad de la Tierra, es la masa corporal la causante de la modificación del valor del peso.
Herramientas y técnicas sanitarias de valoración
1. Menores de 2 años.
a) Medición directa del peso. Obtención del valor mediante una única pesada.
– Báscula pediátrica o pesabebés:
Descripción. Permite pesar lactantes (menores de 2 años) y niños mayores con un peso inferior a 15-20 kilogramos, según especificaciones de la báscula. Dependiendo del tipo de mecanismo empleado, se clasifican en:
Básculas pediátricas mecánicas.
Descripción. Disponen de una plataforma sobre la cual se coloca el niño, existiendo en la parte inferior un mecanismo de nivelación del peso y contrapeso, que permite determinar el valor de la medición. En estas básculas el mecanismo de nivelación está formado por dos barras de metal, una con escala en kilogramos (kg) y la otra en gramos (g), con pesas móviles que permiten ser desplazadas a lo largo de las barras para conseguir la nivelación.
Básculas pediátricas electrónicas.
Descripción. Disponen, al igual que las básculas manuales, de una plataforma para la ubicación del niño, y en la parte inferior un mecanismo electrónico que permite reflejar la medición del peso automáticamente en una pantalla digital cuando está conectada. Suelen desconectarse automáticamente cuando no es utilizada durante un tiempo.
Técnica de realización:
- Verificar la correcta ubicación de la báscula. Debe estar situada sobre una superficie firme, lisa, plana y horizontal.
- Calibrar la báscula. Comprobar que está nivelada en cero con las pesas, en el caso de la báscula mecánica, y que marque 0,0 en el de la electrónica. En la zona de pesado sólo debe estar el empapador o sabanilla que se va a utilizar al pesar al niño y sin ningún otro objeto sobre la plataforma.
- Preparación del niño. Pesar al niño preferiblemente sin ropa. Asegura el correcto seguimiento a través de los datos obtenidos entre diferentes pesadas.
- Ubicación correcta del niño en la báscula. Colocar al niño en el centro de la plataforma, evitando que se mueva para evitar oscilaciones en la lectura del peso. Evitar que quede parte del cuerpo fuera de la plataforma, ni en contacto con ningún otro elemento.
- Realización del pesaje. Deslizar las pesas hasta que la balanza esté equilibrada, en el caso de la báscula mecánica; o realizar la lectura, con la electrónica.
- Efectuar la lectura. Medición en kg. y en gr.
b) Medición indirecta del peso. Obtención del peso corporal a través de dos o más medidas o actuaciones relacionadas.
Estas mediciones se realizan cuando no es posible obtenerlas mediante una medición directa.
– Por diferencia de pesadas:
Descripción. Permite obtener el peso del niño a través de la diferencia entre dos pesadas.
En la primera pesada se obtiene el peso conjunto del niño y de la persona que lo sujeta en una báscula de adultos. Posteriormente se pesa exclusivamente a la persona que lo sujeta, obteniéndose el peso del niño mediante la diferencia entre los valores obtenidos en ambas pesadas.
2. Mayores de 2 años:
a) Medición directa del peso. Obtención del valor mediante una única pesada.
– Báscula de adulto:
Descripción. Permite determinar el peso de niños mayores de 2 años y adultos. El rango de medición de estas básculas suele estar entre 0 y 200 kg.
Dependiendo del mecanismo empleado, existen:
Básculas mecánicas de adultos.
Descripción. Disponen de una plataforma sobre la cual es necesario que se mantenga en pie y sin ayudas la persona. Determinan el peso mediante un sistema de nivelación del peso y el contrapeso formado por dos pesas, una pesa grande ubicada en la varilla graduada cada 10 kg, y una pesa pequeña ubicada en la varilla graduada de 0 a 10 Kg. y con marcas cada 100 gr. En ocasiones estas básculas incluyen elementos para realizar otras medidas antropométricas tales como la talla.
Básculas electrónicas de adultos.
Descripción: Báscula formada por una plataforma sobre la cual se debe mantener en pie y sin ayudas a la persona, y un mecanismo electrónico que permite reflejar la medición del peso en una pantalla digital. En ocasiones estas básculas también incorporan elementos para realizar otras medidas antropométricas, fundamentalmente la talla.
Técnica de utilización.
- Verificar la ubicación de la báscula. Debe estar situada sobre una superficie firme, lisa, plana y horizontal.
- Calibrar la báscula. Comprobar que está nivelada con las pesas en cero, en el caso de la mecánica, o que marque 0,0 kilos y seleccionar la unidad de medida (kilogramos) para las electrónicas. No debe haber ningún otro objeto en la plataforma.
- Preparación de la persona. Antes de subirla a la báscula, verificar que no lleve exceso de ropa. En el peso influye tanto si la persona está en ayunas, como si ha eliminado el contenido intestinal recientemente.
- Ubicación correcta de la persona en la báscula. Colocarla en el centro de la plataforma, con los brazos extendidos a lo largo del cuerpo. Advertir que no se mueva para evitar oscilaciones de peso y evitar el contacto con ningún otro elemento para mantener el equilibrio.
- Realización del pesaje. Con las balanzas mecánicas, deslizar las pesas hasta que esté equilibrada.
- Efectuar la lectura. Medición en kg. y en gr.
b) Medición indirecta del peso. Obtención del peso corporal a través de dos o más medidas o actuaciones relacionadas.
Aunque la mayoría de los estudios demuestran que el peso obtenido con medidas alternativas tiene una alta correlación con el obtenido por la medición directa, existe un margen de error inherente, por lo que esta medición se realiza sólo cuando no es posible la directa, ante la imposibilidad de mantenerse en pie la persona en la plataforma, sin moverse y sin ayudas.
– Por diferencia de pesadas:
Descripción. Permite obtener el peso de la persona a través de la diferencia entre dos pesadas.
En la primera pesada se obtiene el peso conjunto del niño y de la persona que lo sujeta en una báscula de adultos. Posteriormente se pesa exclusivamente a la persona que lo sujeta, obteniéndose el peso del niño mediante la diferencia entre los valores obtenidos en ambas pesadas.
Está fundamentalmente indicada en niños que no quieren o no pueden mantenerse en pie en equilibrio sin moverse, y en adultos con problemas de movilidad.
En ambos casos se procede de manera similar a la explicada para obtener el peso en los menores de 2 años por este sistema, pero en el caso de los adultos también se utiliza una báscula especial que permite subir a la persona junto con la silla de ruedas en la plataforma.
| PESO según sexo, edad, circunferencia del brazo (CB) y altura de rodilla (AR) | ||
| Mujer de 19 a 59=(ARx1,01)+(CBx2,81)-66,04 | ||
| Mujer de 60 a 80=(ARx1,09)+(CBx2,68)-65,51 | ||
| Hombre de 19 a 59=(ARx1,19)+(CBx3,21)-86,82 | ||
| Hombre de 60 a 80=(ARx1,10)+(CBx3,07)-75,81 |
Está técnica está indicada en personas con enfermedad o fracturas que precisan tracción e requieren inmovilidad.
Según sexo, circunferencia de la pantorrilla (CP), altura de la rodilla (AR), circunferencia del brazo (CB) y pliegue subescapular (PS):
Descripción. Permite obtener el peso de la persona mayor de 18 años a través de estos cinco parámetros. Pasos:
– Obtención de los datos de los parámetros.
Sexo, el propio de la persona.
Circunferencia de la pantorrilla. Ver dato clínico “Estado nutricional”.
Altura de la rodilla. Ver dato clínico “Estatura”.
Circunferencia del brazo. Ver dato clínico “Estado nutricional”.
Pliegue subescapular. Ver dato clínico “Estado ponderal”. Medición de pliegues cutáneos.
Estimación del peso a través de la siguiente fórmula:
| Peso según sexo, circunferencia pantorrila (CP), altura de rodilla (AR), circunferencia brazo (CB) y pliegue subescapular (PS) | ||
| Mujer=(1,27xCP+0,87xAR+0,98xCB+0,4xPl. Subes.)-62,35 | ||
| Hombre=(0,98xCP+1,16xAR+1,73xCB+0,37xPS)-81,69 |
Interpretación de resultados
El peso corporal es un dato básico para conocer el estado físico y nutricional de la persona, aunque precisa relacionarse con otros como la edad, el sexo, la talla o el porcentaje de grasa y masa muscular para aportar información eficiente sobre el estado y el desarrollo ponderal, ya que de manera aislada es poco relevante para el profesional.
Registro normalizado
Variables del cuidado:
– 0101: Peso (Kg):
Variable “Numérica” para registrar el peso en kg.
Ficha resumen del dato clínico
| HERRAMIENTAS SANITARIAS | REGISTRO NORMALIZADO | DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA | |||
| Estimación directa –Básculas pediátricas/ pesabebés –Básculas de adultos | Código
0101 | Descripción Peso (Kg.) | Ver dato clínico “Estado ponderal” | ||
| Estimación indirecta –Diferencia de pesadas | |||||