Las expectativas de vida son cada vez más largas, algo que transforma la vejez y en consecuencia también sus cuidados. Si vivimos más años es lógico pensar ¿Pero de qué manera? Vivimos más, pero arrastrando con ello la cronicidad de algunas enfermedades que llevan a que esa longevidad sea menos satisfactoria para nosotros mismos, y también más costosa para la sociedad.
Ante esta necesidad, cada vez más acuciante, de atención a la cronicidad, la gestión de casos a través de la profesión enfermera, es una solución que ya ha obtenido buenos resultados. En algunas comunidades autónomas la enfermera gestora de casos lleva implantada desde hace mucho tiempo, con un largo recorrido, pero en otras como es el caso de Galicia su implantación es, relativamente, más reciente. Además, en Galicia la enfermera gestora está más implementada dentro del ámbito hospitalario en comparación con la figura en Atención Primaria.
“En los últimos años estamos sufriendo una serie de cambios para los que debemos de ir modificando nuestro modelo de atención sanitaria y nuestros cuidados”, explica Candela Fraga González, enfermera especialista en Familiar y Comunitaria, Gestora de Casos Centro de Salud de la Milagrosa, Lugo. Esta enfermera afirma que cada vez en mayor medida, hemos pasado de atender a una población que realiza consultas puntuales por patologías agudas a un notable incremento en la esperanza de vida, viéndose incrementadas las enfermedades crónicas que no hace tanto tiempo tenían mayor mortalidad.
De aquí que nazca la necesidad de la “enfermera gestora de casos” como un apoyo a los autocuidados y al paciente crónico. “Nuestra labor fundamentalmente es la de una pieza más en el engranaje de los autocuidados para un mayor empoderamiento de las personas enfermas y sus familias y una vía rápida de atención temprana y/o de gestión cuando estos pacientes lo requieren, sin que se vean obligados a demorar sus cuidados por el propio funcionamiento del sistema sanitario.
La figura de la gestora de casos puede intervenir en enfermedades inflamatorias intestinales y tumores digestivos, para oncohematología y esclerosis lateral amiotrófica, para la unidad de mama, para paliativos, para la continuidad de cuidados, y para el paciente crónico complejo. “Nuestra población diana suele identificarse como una población mayor a la que habitualmente se le asocian dos o más enfermedades (pluripatológicos), que a su vez presentan una limitación funcional (dependencia y/o discapacidad), problemas sociales y con un gran consumo de diversos medicamentos (polimedicados), lo que viene a enmarcar a nuestro paciente dentro de una fragilidad clínica”, explica Candela Fraga.
Estos procesos se basan en el trato directo de la enfermera y los pacientes, de este modo, los sanitarios pueden anticiparse y elaborar planes de cuidados específicos o bien llamar ellos a los enfermos para hacerles un seguimiento, sin esperar a que la comunicación sea a la inversa. Así se trata de una práctica avanzada de los cuidados de enfermería.
Candela desarrolla su actividad en un centro de salud de la provincia de Lugo, allí son tres enfermeras/os gestoras/es de referencia, que atienden centros sanitarios que abarcan a un gran número de cartillas, como son el Centro de Salud de la Milagrosa, Islas Canarias y Fingoi.
La enfermera gestora de casos es un enlace entre un enfermo crónico y el sistema sanitario
Muchos beneficios
Está comprobado por indicadores de calidad que la presencia de una enfermera gestora de casos da buen resultado y es de gran utilidad tanto para los pacientes, como para los familiares, ya que tienen a su disposición un referente sanitario cercano al que poder acudir rápido y que les puede gestionar gran parte de sus solicitudes más inmediatas. “Por experiencia personal, verbalizan que se sienten con una persona de apoyo que les interrelaciona en el mundo sanitario hospitalario y primario y viceversa, sin que sean dos mundos sin aparente nexo de unión” de esta manera se ven claramente beneficiados con una continuidad clara de la atención y el seguimiento en equipo de los profesionales sanitarios “Consecuentemente se estabiliza y mejora su estado de salud y red social y de cuidados”, señala.
Por otro lado, también están los beneficios al propio istema sanitario. La experiencia ha constatado que la figura de la enfermera gestora de casos ayuda al sistema sanitario a ahorrar costes, al reducir, por ejemplo, las visitas a urgencias y los ingresos hospitalarios “totalmente, nuestra población, cada vez más, se caracteriza por pacientes más longevos y con mayor cronicidad de sus patologías, confluyendo incluso varias a a vez, estas circunstancias hacen que sean frecuentes los ingresos y las consultas a urgencias por descompensaciones de las patologías de base, sin embargo cuanto mayor tengas monitorizado al paciente, en seguimiento y ofreciéndole mayor manejo y educación en sus autocuidados, estas demandas también se ven reducidas porque no dejamos que lleguen al momento agudo de descompensación”.
Candela es de las pocas enfermeras gestoras con las que cuenta Galicia. Aunque no ha sido pionera en este campo sí que reconoce que se ha encontrado con algunas reticencias a la hora de desarrollar alguna de sus facetas. Dificultades, que principalmente vienen dadas por la interrelación de múltiples factores y de la voluntad de muchos profesionales y del propio sistema. Quizá influya que la figura de la enfermera gestora aún carece de reconocimiento y potestad a nivel profesional, algo que tendrá que mejorar tanto en lo que concierne a la propia gerencia, como a la implicación de los propios compañeros. “Me encuentro a diario con compañeras/os que entienden, comprenden y facilitan mi labor, afortunadamente. Pero también es cierto que, en menos ocasiones, alguno percibe nuestro trabajo como un intrusismo o una cierta fiscalización del suyo”. Pero nada más lejos de la realidad, pues precisamente esta figura llega con clara intención de colaboración, cooperación y trabajo en equipo en pro de mejorar la salud del paciente”. Un equipo que abarca diferentes profesionales que están en Atención Primaria, como otras compañeras enfermeras, médicas, trabajadora social, farmacéutica o matrona. En el ámbito hospitalario también mantiene relación con otras enfermeras gestoras como las de multi ingresadores, paliativos, insuficiencia cardíaca, medicina interna y vías rápidas de distintos cánceres.
Andalucía ha sido una de las comunidades autónomas pioneras en implantar esta figura en su sistema sanitario hace más de tres lustros. Desde hace unos años Galicia, se ha sumado a esta experiencia de éxito y con beneficios palpables, “estoy segura de que será una figura fundamental dentro de la gestión asistencial de nuestra comunidad autónoma, que poco a poco se posiciona a la vanguardia de la asistencia sanitaria de nuestro país”, concluye.
Me encuentro a diario con compañeras/os que entienden, comprenden y facilitan mi labor, afortunadamente. Pero también es cierto que, en menos ocasiones, alguno percibe nuestro trabajo como un intrusismo o una cierta fiscalización del suyo
En una primera intervención
Los pacientes llegan derivados o tras una interconsulta con diversos profesionales y servicios, pero una de las vías claras establecidas dentro del flujograma es a través de la comunicación con las enfermeras gestoras de casos hospitalarias que son las que detectan inicialmente, algún tipo de necesidad sanitaria asistencial.
“La primera intervención es la contextualización de la situación de salud del paciente, una revisión exhaustiva de la historia clínica (HC) de nuestro paciente, son pacientes que para nosotros son `nuevos`, no los conocemos una primera vez después de una trayectoria asistencial por nuestra parte, nos pasan `el caso` y necesitamos conocer todo del mismo para poder contextualizarlo en `un todo único` ”.
Por otro lado también se lleva a cabo la revisión del tratamiento activo que tenga pautado el paciente, “repasamos últimas asistencias sanitarias, tanto en atención primaria, como ingresos, asistencia a urgencias, consultas externas, interconsultas con otros centros asistenciales de la Comunidad Autónoma”.
El siguiente paso sería, contextualizar al paciente y sus posibles necesidades y/o carencias programadas una primera visita, preferiblemente en su domicilio para contextualizar también su entorno y su red de apoyo. “En este primer contacto llevaremos unas hojas de registro básicas que nos aportarán mayor información sobre su situación de salud, tal como un documento amplio que abarca una valoración integral por patrón de necesidades y una serie de escalas que nos ayudarán a determinar las posibles intervenciones a llevar a cabo para mejorar su estado de salud”.
