450 pacientes en el programa de Hospitalización Domiciliaria (HDOM); 100 en el programa de paciente frágil complejo; 275 en el de Hipertensión Pulmonar; 60 en seguimiento de post alta del paciente con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) e insuficiencia cardiaca; 70 en el programa de educación terapéutica en EPOC; y 500 pacientes visitados en la consulta de validación y seguimiento de la oxigenoterapia continua domiciliaria. Es el volumen anual de personas a las que atiende la Unidad de Atención Integrada del Hospital Clínic de Barcelona, que dirige Carme Hernández desde su creación, en 2006. Es un modelo único y pionero en España, liderado por una enfermera. Carme comenzó a trabajar en su desarrollo en 1998 desde el Servicio de Neumología del mismo Hospital. “Todo comenzó con un proyecto de investigación en salud (FIS) centrado en la HDOM para el paciente con EPOC y con un proyecto Europeo Chronic, basado en herramientas telemáticas (TICs). “Comprobamos que la HDOM es coste efectiva, mejora el cumplimiento terapéutico y presenta un alto grado de satisfacción de los pacientes y cuidadores. Además identificamos a un grupo de pacientes con necesidades complejas que en el momento del alta de HDOM, debían disponer de seguimiento a domicilio por equipos especialistas para evitar el reingreso precoz. Por este motivo, se realizó un nuevo estudio randomizado conjuntamente con otro Hospital de tercer nivel en Leuven (Bélgica) para la prevención del reingreso en EPOC”. Finalmente, las TICs fueron una herramienta útil para profesionales y pacientes. Los resultados positivos de estos estudios y la experiencia acumulada permitieron crear, en 2006, la Unidad de Atención Integrada. En la actualidad, es una unidad transversal que presta servicio a todas las especialidades del hospital, salvo las de Obstetricia y Ginecología, Neurología y Psiquiatría. Para ello, el equipo lo conforman cinco enfermeras en el turno de mañana, dos en la tarde, otras dos los fines de semana, un médico especialista en medicina interna y una teleoperadora. En invierno, la unidad se adapta a las necesidades del hospital con un aumento del personal asistencial.La unidad depende, a nivel orgánico, de la Dirección Médica y la Dirección de Enfermería. Pacta los objetivos anuales con cada servicio y consensúa el tipo de pacientes e intervención a realizar de forma multidisciplinaria y basada en la mejor evidencia disponible.
Las enfermeras realizan de manera autónoma, la evaluación global del paciente, los planes terapéuticos no farmacológicos y coordinan los recursos más adecuados para cada paciente en el momento del alta. Nuria Seijas, enfermera y coordinadora de la unidad, explica: “La importancia de la práctica enfermera es increíble durante todo el proceso. Por ello, son necesarias enfermeras altamente cualificadas, con años de experiencia en el cuidado del paciente agudo. Visitamos al paciente diariamente, identificamos los problemas y planteamos las intervenciones a realizar, en consenso con el equipo médico. Estamos junto al paciente en todo su proceso agudo y lo derivamos en el momento del alta a donde precise. Además, damos soporte a los equipos de Atención Primaria en el proceso post alta hospitalaria”.
Entre los planes futuros destaca potenciar la HDOM, ya que es una modalidad de ingreso segura, coste efectiva, con un alto grado de satisfacción de pacientes y profesionales, además de seguir trabajando con los equipos de Atención Primaria para que las transiciones desde el Hospital al Domicilio sean seguras y continuar con proyectos de investigación en telemedicina y programas de Docencia.
Enfermería de práctica avanzada. Nuevo rol de la enfermera
Las integrantes de la Unidad de Atención Integrada del Hospital Clínic de Barcelona son enfermeras de práctica avanzada, con un alto nivel de formación y experiencia en los ámbitos hospitalario y domiciliario. Todas tienen al menos quince años de experiencia en servicios hospitalarios como urgencias o cuidados intensivos; tres tienen un Máster y la responsable de la unidad ha finalizado su tesis doctoral en relación a los Modelos de Atención Integrada con el soporte de las TICs. “Realizan visitas a domicilio, fuera del entorno hospitalario, a pacientes agudos o muy complejos. ¿Qué quiere decir esto? Que necesitas a profesionales con mucho bagaje, con muchos años trabajando en el hospital con pacientes agudos, con una empatía y unas herramientas para trabajar en equipo y comunicarse con el paciente muy especiales”, describe Carme Hernández. “El seguimiento y la seguridad de los pacientes demanda un alto nivel de experiencia y ser capaz de actuar de forma rápida ante procesos agudos”, añade Nuria Seijas. Es importante recordad que si no existiera la HDOM el paciente estaría ingresado en el hospital. “Requiere una enfermería autónoma, capaz de tomar decisiones, en coordinación con el equipo multidisciplinar”. A modo de conclusión, Carme asegura: “La enfermera tiene un futuro muy prometedor en esta área. Necesitamos a profesionales extremadamente bien preparados y motivados, capaces de lograr buenos resultados. Todas participan en proyectos de investigación, presentan comunicaciones a congresos… Además son docentes en su día a día, pues con nosotros rotan las residentes de Atención Primaria, tenemos a médicos y enfermeras que realizan estancias con nosotros, etc.”.
Diez años
La unidad cumple diez años en 2016. Sus resultados son indiscutibles. “Disminuyen los días de ingreso y reingresos hospitalarios, mejora la calidad de vida de los pacientes y el cumplimiento terapéutico con un coste controlado. Es un servicio coste-eficiente”, expone Carme. “La valoración de los pacientes y familiares también es alta”, indica Nuria. “Están en su casa, más cómodos, con la misma atención que en el hospital y se sienten seguros”.
Cartera de servicios
La Unidad de Atención Integrada del Hospital Clínic de Barcelona cuenta con seis programas diferentes, algunos de ellos compartidos con diferentes servicios del hospital
Hospitalización a domicilio
El programa de HDOM funciona desde la creación de la unidad, en 2006. Se proporciona un ingreso domiciliario, asegurando los mismos tratamientos y cuidados que en el hospital y garantizando, al alta, la continuidad asistencial. El paciente ingresa en el hospital pero permanece en el domicilio, donde recibe la misma atención. La mayoría de los pacientes son trasladados al domicilio desde el mismos servicio de urgencias. Las enfermeras de la unidad se trasladan a diario a la casa de cada enfermo para controlar la evolución, administrar el tratamiento y coordinar los recursos necesarios en el post alta. Tienen autonomía para tomar sus propias decisiones. El médico permanece en el hospital como soporte y sólo se desplaza en caso de que la enfermera lo crea necesario y en el momento de dar el alta hospitalaria que se realiza de forma conjunta. El seguimiento de cada paciente se realiza de manera conjunta, dentro del equipo multidisciplinar. Existe una alta complicidad y soporte de los diferentes servicios del hospital y actualmente la HDOM está considerada como una alternativa más a considerar cuando el paciente cumple criterios de ingreso hospitalario. El servicio ha generado una disminución de los días de ingreso hospitalario, mejora en el cumplimiento terapéutico, asegura la continuidad asistencial con un alto grado de satisfacción de los pacientes y cuidadores y con una tasa de reingresos a los 30 días del 9%.
Telemedicina
Programa compartido con el Servicio de Neumología. Dirigido, sobre todo, a los pacientes con Hipertensión Pulmonar, cuyo seguimiento se lleva a cabo de manera telemática, especialmente de las personas que viven alejadas del Hospital Clínic, que es uno de los centros de referencia en Catalunya para esta enfermedad. Su actividad se basa en la atención del paciente a través del centro de control de llamadas, seguimiento telemático, educación terapéutica y visitas a domicilio en el caso de que el domicilio esté situado en el área de influencia del Hospital Clínic. Se realizan reuniones anuales con las asociaciones de pacientes para presentar los resultados e identificar aéreas de mejora compartida. El servicio ha disminuido las visitas no programas al equipo de hipertensión pulmonar y ha producido un alto grado de satisfacción de los pacientes.
Paciente frágil complejo
Progama compartido con el Servicio de Neumología. Atiende a pacientes complejos que requieren de una atención especializada en el domicilio. Mayoritariamente son pacientes con patología respiratoria crónica e insuficiencia cardiaca propuestos por los servicios correspondientes. La mayoría de estos pacientes requieren equipos de terapia en sus domicilios. Las enfermeras realizan un seguimiento a largo plazo con el soporte del equipo médico especialista del hospital. Tienen como soporte los Hospitales de Dia y las Unidades de Hospitalización. El servicio ha generado una disminución de los ingresos hospitalarios no programados y ha mejorado el cumplimiento terapéutico con un alto grado de satisfacción de los pacientes y cuidadores.
Seguimiento post alta EPOC e IC
Programa compartido con el Servicio de Neumología, Servicio de Cardiología y los Equipos de Atención Primaria del área. Realiza un seguimiento tras el alta del paciente, durante tres meses, con el fin de disminuir los reingresos. Durante el ingreso se realiza una evaluación global del paciente y una estratificación (nivel 1, 2 y 3) según su nivel de complejidad. El nivel 3 es seguido por la unidad de atención integrada con el soporte de los equipos de atención primaria. A los tres meses se realiza una reevaluación del paciente y se consensúa entre todos el plan terapéutico. Hasta la fecha, el 70% de los pacientes pertenecen al grupo 2 y el 30% al grupo 3. El servicio ha generado un mejor conocimiento de los pacientes, mejor adecuación del tratamiento, mejor detección de los pacientes con necesidades complejas y mejor coordinación con los equipos de atención primaria además de identificar áreas de mejora en lo que se refiere a la atención compartida. El grado de satisfacción de los pacientes y profesionales es alto. El nivel 1 y 2 es controlado por los equipos de Atención Primaria con el soporte de la Unidad de Atención Integrada.
Educación terapéutica EPOC
Dirigido por una enfermera de práctica avanzada en respiratorio. Es un proyecto de investigación. La responsable del programa es Nuria Seijas, a quien se le ha concedido una beca SEPAR (Sociedad Española de Neumología y Cirugía Torácica) para su desarrollo. De forma estructurada, sos días a la semana lleva a cabo sesiones grupales con pacientes y cuidadores con el objetivo de aumentar los conocimientos y habilidades para prevenir las reagudizaciones y, en el caso de que suceda, saber cómo actuar ante ellas, fomentar un estilo de vida adecuado y adaptado a las necesidades y requerimientos del paciente, asegurar la correcta adecuación al tratamiento farmacológico y no farmacológico, y contribuir a que el paciente con EPOC y su familia participe activamente en el cuidado de su enfermedad. Se realizan cinco sesiones por paciente durante el primer mes del alta hospitalaria. El servicio ha generado un mejor conocimiento de los pacientes, nos ha permitido utilizar herramientas telemáticas para mejorar la intervención y adaptar los materiales educativos a las necesidades del paciente. Está pendiente evaluar si esta intervención de la enfermera tiene un impacto en la disminución de los reingresos hospitalarios.
Consulta de Validación y seguimiento de la oxigenoterapia
Programa compartido con el Servicio de Neumología. Es un programa pionero, puesto en marcha hace un año y medio, en el que una enfermera de práctica avanzada lleva a cabo la consulta. Evalúa al paciente y la necesidad del tratamiento, propone el equipo más adecuado y realiza un plan terapéutico de seguimiento continuado además de coordinarse con los equipos de Atención Primaria. Las decisiones se consensúan con el neumólogo que da soporte a la consulta. El servicio ha generado un mejor conocimiento de los pacientes con oxigenoterapia continua domiciliaria, mejor adecuación del tratamiento, mejor detección de los pacientes con necesidades complejas y mejor coordinación con los equipos de atención primaria y las empresas proveedoras de servicio a domicilio.