La Comunidad Valenciana está implantando un modelo de atención integrada de casos complejos que garantiza la continuidad asistencial entre comunitaria y hospitalaria a través del trabajo en equipo

EnfermerasGestoras01Garantizar una atención integrada y continua de los casos complejos a través de su búsqueda activa y su gestión individualizada, enlazar entre las ubicaciones asistenciales y apoyar a los cuidadores. Son las funciones de las enfermeras gestoras de casos en la Comunidad Valenciana, donde este perfil profesional funciona desde su pilotaje, entre 2007 y 2010 y su implantación progresiva desde 2011.

“El modelo de atención integrada de casos complejos pretende maximizar la capacidad de resolución de problemas en el ámbito comunitario”, explica Juan Gallud, jefe de sección de integración asistencial de la Consejería de Sanidad. “Inicialmente tuvimos que superar la cultura no integradora entre la atención primaria y la hospitalaria”. Aquí es donde las enfermeras desempeñan un papel fundamental en la coordinación de los equipos sanitarios. Para ello, introdujeron la enfermera gestora de casos, un perfil único que integra la atención comunitaria y hospitalaria, pues la profesional que trabaja en el hospital se coordina con su compañera del centro de salud. “Este perfil está hecho para el paciente, para mejorar su calidad asistencial y, luego, su calidad de vida. Trabajamos en equipo. Doy al paciente todo mi apoyo, pero no tengo una responsabilidad directa y exclusiva con él, sino que formo parte de un equipo multidisciplinar. Necesito colaboración, porque no sólo se trata de la asistencia de enfermería”, argumenta Lola Navarro, enfermera gestora de casos en el Hospital General de Valencia.

La implantación del modelo

EnfermerasGestoras02El modelo está implantado en 14 de los 24 departamentos sanitarios de la Comunidad Valenciana. Cuenta con 48 enfermeras gestoras, 32 comunitarias y 16 hospitalarias. De aquí a finales de año, está prevista la incorporación de otras 30 profesionales. Inicialmente reciben una formación específica de cien horas, en la Escuela Valenciana de Estudios de Salud y realizan un rotatorio de un mes por todas las unidades asistenciales implicadas en la atención de casos complejos.

Aida Badenes es enfermera de un centro de salud del departamento de La Plana (Castellón). “Intentamos suavizar el escalón que existe entre comunitaria y hospitalaria. Hacemos todas las gestiones para que los pacientes tengan una continuidad de cuidados, independientemente del ámbito en el que estén. Necesitamos el trabajo de muchos profesionales. Nosotros captamos los casos complejos, ayudamos a los pacientes a ingresar en los programas de salud. En definitiva, los  llevamos de la mano por el sistema sanitario, siempre en colaboración con sus profesionales referentes, nunca sustituyéndolos”. La compañera de Aida es Lorena Francisco, enfermera gestora de casos en el Hospital de La Plana de Villarreal (Castellón). “Compruebo los ingresos y las altas. Realizo una búsqueda activa de pacientes, en colaboración con la trabajadora social. Me encargo de su seguimiento hospitalario, de subir a la planta y hablar con ellos, para que vean que existe una continuidad en el sistema”.

PERFIL ÚNICO
Aida Badenes y Lorena
Francisco son gestoras de
casos. La primera en un centro
de salud y la segunda en un
hospital. Son las responsables
de seguir los casos complejos
para organizar su atención
y mejorar la continuidad de
cuidados, integrando ambos
niveles asistenciales.

Lorena tiene muy claros los beneficios de este modelo. “Damos una atención de calidad, individualizada, maximizamos la resolución de problemas, tanto en el ámbito comunitario como hospitalario y contribuimos a la sostenibilidad del sistema, empleando los recursos de forma eficiente”.


Modelo integrado

El trabajo de las enfermeras se enmarca dentro de un modelo de atención integrada de casos complejos, basado en el trabajo en equipo y que aprovecha las sinergias de los recursos sanitarios de la Comunidad Valenciana, como las unidades de hospital a domicilio (UHD). Juan Gallud destaca que “la potencia del modelo es el trabajo conjunto de atención primaria, la función de soporte de las UHD, la contribución de las enfermeras gestoras de casos...
Todo eso lo coordinas y tienes una herramienta potente”.


Los casos complejos

Este modelo trabaja con casos complejos, entendidos como el conjunto de paciente, cuidadores y entorno. Son enfermos de alta complejidad, del nivel 3 de la pirámide de Kaiser. Suelen ser pacientescrónicos avanzados o pacientes paliativos, mayores de 65 años, con pluripatología, polimedicados, con estructuras frágiles de cuidadores. “Es muy importante elcuidador principal. Nos dedicamos también a él, los incluimos en programa, les impartimos talleres...”. afirma Lola Navarro.


Sostenibilidad del sistema

En 1990 la Comunidad Valenciana puso en marcha la UHD, que permite a los enfermos recibiruna atención de rango hospitalarioen sus domicilios. En comparacióncon la red hospitalariatradicional, el conjunto de las 25 UHD son el principal hospital de la región, con una capacidad de 1.400 camas-día y alrededor de 40.000 altas anuales. La necesidad de realizar un seguimiento de los pacientes complejos llevó a estudiar los modelos de gestión de casos de Andalucía y Canarias, diseñando un modelo adaptado a las características del sistema sanitario valenciano, que permita evitar el uso de los recursos más caros, los hospitales.

Juan Gallud, jefe de sección de integración asistencial, explica que el modelo “se adapta a nuestra organización e infraestructuras sanitarias. Todos los departamentos (áreas sanitarias) tienen UHD. Su gerencia es única. Así las enfermeras dependen directamente de la dirección de enfermería de cada departamento”.


EnfermerasGestoras03MEDIDAS INNOVADORAS

1 - Búsqueda y seguimiento
La identificación de casos complejos es básica. El propio sistema busca al paciente. Posteriormente, la comunicación es clave. Para ello realizan un seguimiento telefónico, lo que les permite resolver numerosos problemas sin acudir al domicilio.

2 - Atención grupal
Las gestoras de casos han introducido la atención grupal, poniendo el foco en los cuidadores, una medida que está teniendo una gran aceptación. En caso de claudicación del cuidador, el enfermo se deriva a los hospitales de larga estancia.


 



 

Reducción de las visitas a urgencias
y los ingresos hospitalarios
 
             
  La implantación del modelo
ha llegado a reducir en un
77 por ciento las visitas de
los pacientes a urgencias
y en un 70 por ciento sus
ingresos hospitalarios. Así
ocurrió en los dos departamentos
de Castellón y
Alicante donde la Comunidad
Valenciana realizó el 
  pilotaje, entre los años 2007
y 2010.
Además, el impacto en la
calidad percibida por parte
del paciente ha sido positivo.
Igualmente también ha
aumentado la satisfacción
de los profesionales sanitarios.
“Estoy muy contenta.
He aprendido mucho y 
  mi trabajo me ha llenado
profesionalmente, me ha
enriquecido como enfermera”,
afirma Aida Badenes.
A ello, Lorena Francisco
añade: “Estoy muy a gusto.
Me encanta trabajar con el
cuidador y con todos mis
compañeros, con la UHD, la
trabajadora social, etcétera”.